書類について
申し込み方法
１階総合受付へお声かけください。【書類作成申込書】の記入をご案内します、証明内容の詳細を受付窓口にてお伺いいたします。
※郵送・お電話での申し込みはお受けしておりません。遠方にお住まいの方は、お電話にてお問い合わせください。
申し込みに必要なもの
1患者さん本人が申し込みの場合
- 患者さんの本人確認書類(運転免許証または健康保険証等)
- 指定の書式がある場合は診断書等の原本
2患者さんご家族が申し込みの場合
- 申し込みされるご家族の本人確認書類(運転免許証または健康保険証等)
- 指定の書式がある場合は診断書等の原本
3ご家族以外の代理人の方が申し込みの場合
- 申し込みされる代理人の方の本人確認書類(運転免許証または健康保険証等)
- 委任状・同意書 ※文書手続きを委任する旨の記載があれば、書式は問いません。
- 指定の書式がある場合は診断書等の原本
書類受付時間
| 曜日 | 1階総合案内 |
|---|---|
| 月曜日～金曜日 | 8：30～17：00 |
| 土曜日 | 8：30～12：30 |
※日・祝日を除く
埼玉石心会病院でも申し込み、受け取りが可能です。
→月曜日～日曜日（祝日含む）8：30～17：00
作成期間
申し込みから完成まで約2週間かかります。
※年末年始やGWなど連休をはさむ場合、内容や記載する医師(週に一回診察のために来院する医師等)によっては通常よりお時間をいただく場合がございます。
約２週間はあくまで目安であり、確実に仕上がるとは限りませんので提出期限のある場合は余裕をもって申し込みください。
受け取り方法
書類完成時にご連絡を差し上げます。
完成連絡がありましたら文書預かり証・本人確認書類をご持参いただき、１階総合受付にてお受け取りください。
お受け取り時にお支払いがございます。
※患者さん本人以外がお受け取りの場合は、委任状に加えて代理人の方の本人確認書類をご持参ください。(申し込み時に提出されている方は不要です。)
詳細は、申し込み時に控えとしてお渡しする「文書預かり証」をご確認ください。
書類作成の料金（税込）
| 一般診断書（院内様式） | 3,300円 |
|---|---|
| 英文一般診断書（院内様式） | 7,700円 |
| 入院証明書（保険会社等） | 5,500円 |
| 通院証明書（保険会社等） | 5,500円 |
| 通院証明書（手術あり）（保険会社等） | 5,500円 |
| 身体障害者診断書（新規） | 7,700円 |
| 身体障害者診断書（更新） | 5,500円 |
| 臨床調査個人票 | 3,300円 |
| 年金診断書（国民・厚生） | 11,000円～ |
| 自賠責診断書 | 5,500円 |
| 自賠責明細書 | 5,500円 |
| 自賠責後遺障害診断書 | 11,000円 |
2023年9月現在
・傷病手当金（保険者） 保険算定 ※保険者以外自費
・診療情報提供書（紹介状） 保険算定
上記書類以外については窓口にてお問い合わせください。
注意事項
文書完成後のキャンセル・および返金はお受けできません。また、お渡しした文書を使用されなかった場合でも返金は致しかねます。
診断書等の書式は、原則１診療科につき１枚必要となります。
文書の保管期間は６カ月間です。保管期間を過ぎた文書は、お支払いの有無に関わらずお渡しできません。
お申込みされる文書の種類により、再受診が必要な場合や記載ができないこともございます。あらかじめご了承ください。
※当院で作成することが出来ない書類
・薬物中毒者（麻薬・あへんなど）ではないことを証明するもの
・拳銃所持可能であることを証明するもの
・更生医療に関わる書類
お問合せ窓口
さやま総合クリニック クラーク課
平日 8：30～17：00
土曜 8：30～12：30（日曜・祝日除く）