診療情報開示について

診療情報の開示手続き

当院が保管する診療情報は、当院所定の手続きをしていただくことで、原則として開示することができます。

開示の範囲

診療録、看護記録、処方箋、検査記録、検査結果報告書及びエックス線写真等、診療を目的として当院が作成または取得した記録。
※オープン検査等の他医療機関からの依頼による記録、結果は依頼元の他医療機関で開示申請していただくようお願いします。

開示申請手続方法

    1. 診療情報の開示をご希望される場合、1階総合案内で申請してください。
1階総合案内
平日 8:30~17:00
土曜 8:30~12:30

 

    1. 窓口に来た方の身分証(社員証)を確認のうえ、必要書類(下記参照)をお預かりいたします。
    2. 出来上がり次第、ご依頼者様へご連絡いたします。

※出来上がりまでに約2週間、お時間を頂いております。

    1. 1階外来受付にて、診療情報開示申請書(預かり証)控えと引き換えで開示書類等をお渡しし、開示費用をお支払い頂きます。

※個人情報保護の観点から、郵送での送付は行っておりません。

必要書類

①申請者が患者さんご本人の場合

    • 診療情報開示申請書(当院指定、1階総合案内にございます)
    • 患者さん本人の身分証

   ※患者さんが未成年の場合は親権者の申請とし、関係が分かる書類を用意してください。

②申請者が患者さんのご家族(第一親等)の場合

    • 診療情報開示申請書(当院指定、1階総合案内にございます)
    • 申請者の身分証
    • 委任状(書式は任意、例はこちら
      ご本人が重度認知症等、委任の意思を表明できない場合はその理由を明記し、かつ患者さんご本人と申請者の関係が分かる書類を添付してください。

※患者さんが故人の場合は亡くなられていることが分かる書類(除籍謄本等)も添付してください。

③申請者が第三者(保険会社等)の場合

《申請者が保険会社の場合》

  • 診療情報開示申請書(当院指定、1階総合案内にございます)
  • 申請者の社員証(無い場合は会社に所属していることが分かるもの。名刺は不可)
  • 同意書(原本)
    原則として患者さんご本人が同意しているもので、印鑑は認印(シャチハタ不可)、かつ依頼日より3ヶ月以内に同意しているものとします。 患者さんご本人が怪我等で記載できない場合でも、同意できる意思があれば同意者は患者さんご本人とし、代筆者の名前と代筆理由を欄外に記載してください。
    ただし以下のご本人が同意できないケースに関しては別途書類等が必要になります。

    ● 患者さんご本人が未成年の場合
     患者さんご本人と親権者(同意人)の関係が分かる書類を添付してください。
    ● 患者さんご本人が重度認知症等、委任の意思を表明できない場合
     理由を明記し、かつ患者さんご本人と申請者の関係が分かる書類を添付してください。
    ● 患者さんご本人が故人の場合
     亡くなられていることが分かる書類(除籍謄本等)、同意人と患者さんご本人の関係が分かる書類を添付してください。

  • 当院宛ての依頼状(書式は任意、当院書式と例はこちら
    原則として角印ないし丸印またはそれに準ずるものが押印されているものでお願いします。
    委託会社が介入する場合は依頼状に委託会社の名前を記載してください。

 

《申請者が委託会社の場合》

  • 診療情報開示申請書(当院指定、1階総合案内にございます)
  • 申請者の社員証(無い場合は会社に所属していることが分かるもの。名刺は不可)
  • 同意書(原本)
    原則として患者さんご本人が同意しているもので、印鑑は認印(シャチハタ不可)、かつ依頼日より3ヶ月以内に同意しているものとします。 患者さんご本人が怪我等で記載できない場合でも、同意できる意思があれば同意者は患者さんご本人とし、代筆者の名前と代筆理由を欄外に記載してください。
    以下は同意書の内容により必要書類が異なります。
    ● 患者さんが“依頼元の保険会社”と“委託会社”に同意している場合(社名記載があるもの)
    ● 保険会社から当院宛ての依頼状(依頼元の保険会社、委託会社どちらの作成でも可。書式は任意、当院書式と例はこちら
    ● 患者さんが“依頼元の保険会社”と“保険会社が委託した者”に同意している場合(委託先の具体的な社名記載がないもの)
    以下2項目のどちらかが必要となります。
    1) 依頼元の保険会社からの当院宛ての依頼状(書式は任意、当院書式と例はこちら) + 委任状(書式は任意、例はこちら
    一枚にまとめても可とします。
    2) 調査依頼書(コピー可)+委託会社からの依頼状(書式は任意、当院書式と例はこちら

開示申請の料金(税込)

医師による説明※1 5,500円(30分)/11,000円(1時間)
要約書の作成※1 5,500円(1通)
後遺症診断書 11,000円(1通)
神経学的所見の推移 11,000円(1通)
入通院状況表 2,200円(1通)
画像用CD-R 550円(1枚)
画像用DVD 550円(1枚)
白黒片面コピー※2 22円(1枚につき)
白黒両面コピー※2 44円(1枚につき)
カラー片面コピー※2 55円(1枚につき)
カラー両面コピー※2 110円(1枚につき)
閲覧 無料(1日1回、1時間を限度)

2019年10月現在

※1 原則として、当院もしくは他院より診断書が出ており、その内容では不明、不詳な点に関してのみ面談もしくは回答書の作成を行っております。
すなわち診断書が出ていない場合は面談、回答書の作成を行っておりませんので、予めご了承ください。
※2 原本がA4サイズと異なる場合においても同額となります。

開示できないことがあります

開示の申請があった診療情報が下記のいずれかに該当する場合、当該診療情報を開示いたしません。

  • 開示することで治療効果への悪影響が懸念される場合。
  • 第三者から得た情報で、当該第三者の了解が得られないとき。
  • 関係者の権利利益を損なう恐れがあるとき。
  • 未成年者の法定代理人による開示申請があった場合であって、開示することが当該未成年者の利益に反すると認められた場合。

開示有効期間

    • 開示可否回答日より3ヶ月となります。
    • お渡しできるコピー、CD-R等につきましても、開示可否回答日より3ヶ月を過ぎますと処分いたします。

※処分いたしましても開示にかかった費用はご請求いたしますので、予めご了承ください。

お問い合わせ

さやま総合クリニックお問い合わせ

04-2900-2700

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